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La réponse à l'excès pondéral : Régime ou alimentation équilibrée ?
Sans parler des nombreux régimes farfelus et autres sachets protéinés, la réponse à l’excès de poids a souvent été la mise au régime restrictif.
En effet, pendant des décennies et encore quelquefois aujourd'hui, on traite la surcharge pondérale, comme une infection, c'est à dire par des moyens à court terme, un peu comme si on prescrirait des antibiotiques sans trop se préoccuper du devenir des patients dans le temps.
Malheureusement à l’arrêt du traitement « diététique » la reprise de poids devient inéluctable, amenant avec elle son cortège de frustration, de culpabilité et autres sentiments d’échecs débouchant en finalité sur une mésestime de soi.
Dans la majorité des cas, la démarche qui est présenté au patient, est la perte de poids et seulement la perte de poids !
Alors qu’en occident l’alimentation rime souvent avec plaisir, on propose aux personnes désirant maigrir, une démarche restrictive basée sur la privation
et la frustration : il veut perdre du poids, on lui propose de se serrer la ceinture !
Pendant combien de temps ? Tout dépendra de sa résistance à la frustration !
On crée pour cela un système d’aliments interdits, tabous, bannissant ainsi le chocolat ou les pâtes… !
Mais est ce que le patient vit dans un monde sans chocolat… ou sans pâtes ? La diabolisation de ces aliments, (souvent injustifiée d’ailleurs pour les féculents dans le régime amaigrissant) entraîne à terme l’apparition d’un comportement compulsif envers ces denrées interdites ! Lorsque l’on a le malheur de tomber sur l’aliment en question, on lui tord le coup en l’engloutissant d’un trait ! Pourquoi, ne pas présenter plutôt l’amaigrissement, comme une démarche positive, ou le patient met en oeuvre une alimentation équilibrée qui lui permettra de retrouver sa forme, et donc finalement son poids de forme ? La perte de poids devient alors accessoire à cet état de fait, au lieu d’être considérée comme une entité isolée. C’est la conséquence de cette nouvelle forme : « lorsque l’on est en forme, on retrouve son bon poids »! De plus, le bénéfice moins visible, mais au combien important, de ce bon état nutritionnel, sera la protection contre les risques et les récidives des maladies de la pléthore (diabète, hypercholestérolémie hypertension…).Enfin, et c’est à mon avis, ce qui sera l’élément moteur du succès de cette démarche : le plaisir ! Et au prime abord, le plaisir c’est facile à mettre en œuvre !
La prise en charge diététique de l’excès pondéral
Par expérience, je pense qu’au contraire, c’est finalement cela qui fait toute la difficulté de la prise en charge. Car souvent le patient pressé par son environnement ou par sa pathologie est demandeur de résultats rapides. Il oubli souvent que ses kilos superflus sont venues au fil des ans. Il faut donc miser sur des objectifs à long terme. Cela, demande donc un peu plus d’investissement et d’implication chez le patient, mais aussi chez le soignant d’ailleurs, pour être couronné de succès. En effet, il s’agit alors d’éduquer le patient pour l’inciter à modifier durablement ses habitudes alimentaires et de ce fait, la perception qu’il a des saveurs, des arômes et de la nourriture en général pour qu’il retrouve un plaisir dans ses repas.
On parlera alors de mode de cuisson, de denrées ou d’ingrédients jusque la ignorés par le patient et sa famille.
D’autres facteurs psychologiques doivent également être pris en compte, car il n’est pas rare que lorsque l’on touche à l’alimentation, apparaissent des éléments conditionnés par le vécu de la personne.
Tous cela demande un investissement de part et d’autres et les expériences démontrent que l’on ne peut régler tous les problèmes en une seule consultation.
On peut ainsi travailler sur certains éléments auxquels on a convié le patient à réfléchir préalablement (journal alimentaire, comportement compulsif…).En fonction de ses goûts, de son mode de vie, de ses habitudes et de son origine ethnique, on négociera avec lui une alimentation équilibrée pour laquelle il aura du plaisir.
Le déroulement des consultations
Lors de la consultation, une règle importante est de repérer les différents chaînons de la prise alimentaire. Car l’acte de se nourrir démarre par l’achat d’aliments, la mise en place de leur stockage, leur préparation, la prise des repas et enfin, la suite des repas.
Ce travail entrepris conjointement sur le long terme, demande un certain suivi dans le temps, pour permettre au patient d’élargir son alimentation. La consultation, qui doit être renouvelée régulièrement puis espacée en fonction de l’adhésion du patient aux différents conseils, peut être programmée lors de chaque entretien. Dans le cadre d'une alimentation équilibrée, l’apport en féculents ou en pain, pourra être augmenté pour permettre au patient d’atteindre un niveau de satiété satisfaisant. Encore une fois, un régime trop restrictif lors de la prise en charge, donc très contraignant, risque de ne pas être suivi. On ne peut pas accepter humainement un régime très strict toute sa vie et très souvent les prescripteurs ne sont pas les faiseurs !
L'importance de l'approche psychologique
Lorsqu'on consulte un diététicien, on s'attend généralement à recevoir exclusivement des conseils nutritionnels. Pourtant, la dimension psychologique est souvent essentielle pour accompagner les personnes vers une alimentation équilibrée et durable. En effet, notre rapport à la nourriture est intimement lié à nos émotions, nos expériences passées et nos croyances limitantes.
Le diététicien s'intéressera alors à l'individu dans sa globalité, en explorant les raisons profondes qui le poussent à manger de telle ou telle façon. En découvrant ses peurs, ses inhibitions et les mécanismes de défense liés à l'alimentation, il pourra ainsi aider le patient à modifier durablement ses comportements et à retrouver une relation plus sereine avec la nourriture.
Le nutritionniste diététicien est compétent pour une prise en charge nutritionnelle des maladies comme le diabète, les dyslipidémies, l’insuffisance rénale, les suites de chirurgie digestive, les colopathies fonctionnelles, certaines maladies métaboliques... (voir FAQ)
Faisons un focus sur certaines maladies fréquentes dont la prise en charge diététique est encore trop souvent négligée en France.
Le Diabète : que se passe-t-il dans l'organisme ?
Le Diabète : que se passe-t-il dans l'organisme ?
Le diabète est une maladie grave et de plus en plus fréquente. Le diabète de type II, c'est à dire le diabète de l’âge adulte, survient lorsque l’organisme ne produit plus assez d’insuline ou a du mal à utiliser l’insuline qu’il produit.
Pour que les aliments se transforment en énergie, l’organisme a besoin d’insuline. Par manque d’insuline, le sucre s’accumule dans le sang au lieu de se transformer en énergie.
L’insuline est une substance que le corps fabrique, (une hormone) qui joue le rôle d’une sorte de clé qui aide le sucre sanguin à rentrer dans les cellules.
Une glycémie (taux de sucre dans le sang) trop élevée peut endommager les vaisseaux sanguins et les nerfs et entraîner de nombreuses complications :
- risque de cécité (perte de la vue), de maladie des reins, risque de gangrène,
risque d’amputation, risque de crise cardiaque ou d’accident cérébrovasculaire.
Quels sont les symptômes du diabète déséquilibré ?
Voici les principaux symptômes qui peuvent se manifester :
-soif inhabituelle et envie fréquente d’uriner
-perte de poids ou changement d’appétit inhabituel
- lassitude extrême ou manque d’énergie-vision brouillée
-infections fréquentes ou récurrentes
-coupures et bleus qui guérissent lentement
-sensation de fourmillement ou d’engourdissement dans les mains ou les pieds
-impuissance ou problèmes d’ordre sexuel
Est-ce que les facteurs de risque sont modifiables ?
La majorité des facteurs de risque peut être modifiable.
Même si aujourd'hui en France, les instances soignantes n'encouragent pas vraiment la démarche diététique, l’alimentation figure en première place dans la liste des intentions thérapeutiques. En effet, bien manger est essentiel à la santé et contribue à prévenir et à contrôler le diabète de type II.
Mais l’excès de poids (surtout autour de la taille), le manque d’activité, le taux élevé de cholestérol ou de triglycérides sont également des facteurs déterminants.
Parmi les facteurs de risque non modifiables, on peut citer l’âge (avoir 45 ans ou plus), les antécédents familiaux de diabète, ou l’origine ethnique : asiatique, hispanique, africaine, indienne d’Amérique du nord (groupes à risque élevé). Le fait, d’avoir donné naissance à un bébé de plus de 4 kg ou d’avoir souffert de diabète de grossesse (gestationnel) constitue également d’autres facteurs à risques.
L’activité physique ne doit pas être négligée, car elle permet de réduire la glycémie (le taux de sucre glucose sanguin), de diminuer la tension artérielle, d’atténuer le stress, d’aider au maintien d’un « poids santé », d’accroître l’intérêt pour les activités sexuelles et même de rendre plus extraverti grâce à la sécrétion de certaines hormones !
Quelle est la prévention ?
Une alimentation équilibrée même associé à d’autres problèmes, comme dans le cas du syndrome métabolique, peut prévenir, retarder ou contrôler le diabète de type II. Le diabétique n´est plus un paria de la table.
Lors de la prise en charge, il peut manger de façon équilibrée et saine en consommant tous les aliments à condition de prendre quelques précautions particulières. En effet, la glycémie (le taux de sucre sanguin) varie en fonction du type de glucide consommé.La teneur en sucre (glucides) des aliments est assez variable, elle s’étale de 100% pour le sucre de table à 50% dans le pain, 25 % dans les féculents de type pâtes, pomme de terre, à environ 15% dans les fruits et autour de 5% dans les légumes.
L'inutilité d'interdire le sucre a été démontrée, sauf bien sûr, si le taux de sucre sanguin (glycémie) n’est pas équilibré.
Le saviez vous : ?
De nos jours on parle de plus en plus de la notion d’index glycémique dans l'alimentation du diabète. Attention à ne pas faire la confusion avec la teneur en glucides des aliments.
En effet dans ce concept, pour chaque aliment on donne un index (c'est à dire que l’on compare tous les aliments de la famille (glucides) sucre de table, féculents, fruits… entre eux, pour une quantité égale de glucose et on compare l’évolution sur le taux de sucre sanguin (la glycémie) après l'ingestion. Par contre attention ce qu' il faut préciser, c'est que la quantité de l’aliment varie en fonction de son taux de glucide !
Par exemple pour comparer 100 g de saccharose (le sucre de table), il faudra amener 800 g carottes, soit 8 fois plus ! (La carotte est souvent critiquée pour son index glycémique élevé).
De plus, il ne faudra pas oublier alors que le pouvoir de rassasiement n’est pas considéré, car on peut penser qu’avec cette quantité de carottes, on doit déjà commencer à être bien rassasié !
Je souffre d'hypertension artérielle, quelle diététique dois-je adopter ?
Je souffre d'hypertension artérielle, quelle diététique dois-je adopter ?
L’hypertension (HTA) est souvent en relation avec le surpoids, comme le diabète et l’hyperlipidémie (cholestérol et triglycéride). L’hypertension artérielle est devenue fréquente dans nos sociétés modernes. Malheureusement, cela n’enlève en rien la dangerosité de cette maladie qui, comme le diabète ou l’hypercholestérolémie, progresse insidieusement, sans aucune douleur chez le sujet hypertendu et s’avère pourtant responsable de la survenue ou de l’aggravation des maladies cardiovasculaires. Conséquence d’une vie sédentaire et d’une alimentation trop riche, l’hypertension artérielle est également plus fréquente chez les obèses et chez les diabétiques. Par exemple, chez les diabétiques, on sait qu’en moyenne prés d’un tiers des hommes et deux tiers des femmes diabétiques de plus 50 ans sont touchés. De même, à l’heure où les instances de la sécurité sociale multiplient les mesures d’économie, l’hypertension artérielle pourrait représenter, selon l'instance elle-même, à elle seule près de 12 % de l'ensemble des visites médicales et des prescriptions pharmaceutiques, soit une dépense estimée de 2.3 milliards d'euros environ, pour la seule prescription de médicaments !
En 2024 en France, 33 milliards d'euros sont consacrés chaque année aux médicaments remboursés par l'assurance maladie et seulement 1 hypertendu sur 4 observerait les règles de diététique limitant l’hypertension artérielle. Il est pourtant établit qu’une alimentation équilibrée, notamment de type méditerranéenne a de très bons résultats dans la lutte contre l'hypertension.
Quelle relation entre obésité, diabète de type 2 et hypertension ?
Une accumulation de masse adipeuse intra-abdominale (sur le ventre), péri-viscérale (les poignées d’amour), obésité androïde est en effet associée à une augmentation importante du risque cardio-vasculaire et métabolique.
L’obésité abdominale se localise dans les viscères. Elle se caractérise par des adipocytes (les cellules qui stockent le gras) de grande taille qui ont une activité lipolytique (elles libèrent leurs graisses dans le sang) plus élevée que ceux du tissu adipeux sous cutané, (la graisse qui se trouve normalement sous la peau) et sont responsables d’une libération exagérée d’acides gras libres, qui perturbent l’équilibre des lipides et des glucides sanguins. Il existe une stimulation de la néoglucogénése (du sucre que notre organisme fabrique tout seul) et réduction de son utilisation par les organes.
En ce qui concerne l’hypertension, la plupart des études retrouvent une association avec l’obésité (*pour un Indice de Masse Corporelle (Poids en kg /Taille en cm X Taille en cm) > 27 le risque est multiplié par 3). Ceci serait dû à plusieurs mécanismes (réabsorption du sodium, activation du système sympathique et rénine-angiotensine)
Qu'est-ce que le syndrome polymétabolique ?
Le syndrome polymétabolique = obésité sur l'abdomen + diabète + cholestérol et/ou triglycéride + hypertension ; 22,5 % des hommes et 18,5 % des femmes, âgés de 35 à 65 ans, sont concernés par le syndrome métabolique en France. Cette atteinte sournoise multiplie par 3,5 le risque de mortalité cardio-vasculaire de ces sujets (Etude Monica).Déjà le Professeur Vague dans les années 40 en France, décrivait déjà ce phénomène qui se caractérise par l’association de plusieurs anomalies et notamment par la présence d’au moins 3 des 5 composants suivants: obésité localisée sur l’abdomen (le gros ventre), triglycérides supérieurs ou égaux à 1,5 g/l ; HDL cholestérol < 0,40 g/l chez l’homme et 0,50 g/l chez la femme ; glycémie à jeun (glucose sanguin = sucre) supérieure ou égale à 1,10 g/l et pour finir pression artérielle supérieure ou égale à 130/85 mmHg.
Face à cette épidémie en France et dans le monde, le dépistage est aujourd’hui relativement faible et peu connu du grand public. Pourtant, il existe un geste simple, il suffit de mesurer du tour de taille : Plus de 102 cm chez l’homme et 88 chez la femme et bien sur d’avoir une alimentation équilibrée permettant le retour à un poids de forme.
*enquête NHANES 3 sur 30000 personnes (U.S.A )
L'excès de cholestérol ou l'hypercholestérolémie
L'excès de cholestérol ou l'hypercholestérolémie
Quelle relation avec la diététique ?
Quelle relation avec la diététique ?
Il s’agit de graisse, présente en moins grande quantité, par rapport aux triglycérides. Le cholestérol est présent dans les aliments (le cholestérol alimentaire) et dans notre corps (le cholestérol sanguin). Le cholestérol a des fonctions biologiques cruciales (constituant et rigidification des membranes de toutes nos cellules). Il est à l’origine de certaines hormones. Un taux trop élevé, (l’hypercholestérolémie) est un facteur majeur de risque cardio-vasculaire. L'hypercholestérolémie est sous la dépendance de facteurs génétiques mais également sous la dépendance du régime alimentaire : un régime riche en graisses saturées augmente les chiffres de cholestérolémie.
Des études montrent qu’un taux de cholestérol supérieur à 3 g par L multiplie par trois le risque de la maladie cardiovasculaire ; pour 2,40, le risque serait multiplié par deux.
On distingue souvent 2 types de cholestérol dans les prises de sang : Le HDL et le LDL.
Le cholestérol HDL (haute densité) est dégradé notamment dans les acides biliaires par la digestion (catabolisme du cholestérol excrété dans la bile vers l'intestin ) .
Ce cholestérol lui même et les acides biliaires sont tous fortement réabsorbés mais une petite partie est éliminée dans les selles, en quantité aussi importante que l'apport de cholestérol alimentaire et endogène (synthèse).
Le cholestérol LDL (basse densité) quant à lui est destiné à toutes les cellules de notre organisme. Si les cellules n’en ont pas besoin (trop abondant, il s’accumule dans les artères) : c’est l’athérogenèse, qui forme des plaques d’athérome. Avec le temps cela aboutit à l’athérosclérose. Dans ce processus, les corps gras se déposent d'abord sur la paroi des artères, sous forme de fines stries (les stries lipidiques)et vont ensuite s'épaissir. Des dépôts calcaires pourront se former, il y a alors une calcification. Ce processus altère la surface normalement lisse de la partie interne de l'artère. Un caillot de sang se forme alors fréquemment au contact des zones rugueuses.En s'accumulant, ces couches successives réduisent petit à petit le passage du flux sanguin dans les artères, obstruant l’intérieur des vaisseaux et vont insensiblement réduire l'apport sanguin aux organes.
Le siège privilégié de ce phénomène est une artère, l’aorte, (la grosse artère qui sort du cœur pour envoyer le sang dans tout le corps) mais aussi les vaisseaux nourriciers du cœur : les coronaires. Lorsque l'athérome atteint les artères coronaires qui alimentent le coeur, le flux sanguin de cet organe est diminué; s'il s'y associe un caillot, il se produit une lésion définitive de la portion du muscle cardiaque (myocarde), ravitaillé en sang par l'artère atteinte, et c'est alors l'apparition de l'infarctus du myocarde.
Dans un gros vaisseau, comme l'aorte issue du cœur, le rétrécissement (on dit sténose) provoqué par l'athérome aura, généralement, des conséquences plus tardives que celui qui causera l’occlusion d'artères de petit calibre ,telles celles qui apportent le sang au coeur, aux reins et au cerveau.
Les conséquences de l’athérosclérose : L’infarctus du myocarde (IDM)L’une des complications types des problèmes cardiovasculaires est ce qu’on appelle vulgairement la crise cardiaque (le terme scientifique exact étant l’infarctus du myocarde) . En fait, il s’agit d’une perte en irrigation sanguine, puisque les vaisseaux nourriciers du cœur (les coronaires) ne sont plus capables d’alimenter le cœur en sang. Sur le territoire du cœur concerné : on parle de nécrose ischémique. Le tissu cardiaque se meurt ! Cette oblitération permanente, (le sang n’arrive plus) d’une artère coronaire ou de l’une de ses branches (vaisseaux nourriciers du cœur), est due le plus souvent à un caillot ou thrombus. La taille de l’infarctus et sa gravité dépendent du siège de l’obstruction coronaire. La nécrose n’est pas totale d’emblée mais peut s’étendre au cours des 6 à 12 heures qui suivent l’occlusion coronaire.
Selon l’importance de la nécrose, l’IDM peut entraîner la mort immédiate du sujet (IDM massif). Dans d'autres cas, lors d'un effort imposé au coeur, les artères coronaires sont incapables d'apporter au coeur la quantité suffisante de sang pour surmonter l'effort, mais les artères ne sont pas complètement bouchées: il apparaît alors une douleur thoracique qui caractérise l'angine de poitrine (angor) .Conséquences de l’infarctus du myocarde ( IDM) L’IDM est la complication évolutive la plus grave de l’insuffisance coronarienne. L’occlusion thrombotique survient, le plus souvent, au niveau d’une plaque athéromateuse. L’IDM, en phase aiguë, met en jeu le pronostic vital du fait des complications mécaniques et hémodynamiques (la circulation du sang), mais aussi des troubles du rythme, fréquemment associés (risque de mort subite les premiers jours et semaines qui suivent l’IDM, diminuant ensuite de 5 à 10 % ,à la fin de la première année .A long terme, il expose le malade à l’insuffisance cardiaque, aux troubles du rythme cardiaque et à l’angine de poitrine. Les facteurs favorisants l’IDM sont d’une part, ceux qui sont responsables de l’athérosclérose, d’autre part ceux qui entraînent la formation de caillot : les facteurs thrombogènes.
Les facteurs thrombogènes : La thrombogenèse, c'est à dire l’apparition de plaques d’athéromes, se fait soit au niveau de la paroi intérieure d’une artère (adhésion des plaquettes au collagène sous endothélial) : soit au niveau d’une rétrécissement de l’artère. Les facteurs favorisants sont : l’hyperfibrinémie, (c'est à dire l’augmentation de la coagulabilité sanguine ou de la viscosité) , le déficit en vitamines C et E ,antioxydants qui luttent contre radicaux libres, le stress, l’anxiété génératrice de décharges d’adrénaline, le tabac (interférence sur l’apport en oxygène), et bien sûr les plaques d’athérome.
La prise en charge nutritionnelle contre l'excès de cholestérol : Encore trop souvent en France, on voit un traitement médicamenteux donné d’emblé aux personnes présentant trop de cholestérol et de triglycérides dans le sang. Pourtant, dans bien des cas, la diététique seule pourrait suffire ou du moins permettrait d'améliorer considérablement le bilan lipidique On peut être amené à penser que les instances soignantes portant aujourd'hui notre politique de santé publique. n'encouragent pas encore suffisamment la prise en charge nutritionnelle qui pourtant semble essentielle.
Beaucoup de patients pensent d'ailleurs souvent à tord que le traitement médicamenteux permettrait de ne pas avoir à se préoccuper de diététique ! Il faut savoir néanmoins que même si les médicaments sont donnés, la diététique doit toujours être présente. Bien sûr une prise en charge nutritionnelle doit être menée chez ces patients de façon personnalisée.
Encore un fois il n’est pas rare de voir la diététique se cantonner à de simples conseils généraux alors qu’une évaluation au cas par cas serait autrement plus pertinente.
Ce sont en général des conseils généraux comme « attention au fromage, aux œufs, aux charcuteries… ».
Il n’est pas rare non plus de rencontrer des patients en consultation faisant un amalgame de toutes ces informations en supprimant totalement de leur alimentation les œufs et le fromage … sans pour cela obtenir l’effet escompté sur leur hyperLdlémie !
L’excès de cholestérol en France représente près de 170 000 morts par an. Les accidents vasculaires cérébraux, eux aussi sont l’une des conséquences d’un mauvais état du système cardio-vasculaire et la première cause de handicap en France.
En France, environ un quart de la population adulte a un excès de cholestérol (supérieur à 2,2 g/l) Le taux idéal pour la santé doit être en dessous de 2,0 g par l de cholestérol total. En sachant qu’il faut aussi faire la distinction entre les différents cholestérol (HDL = le bon car il s’élimine), LDL, VLDL qui s’accumulent dans les artères si son taux est élevé. Toute la difficulté consiste à faire baisser le cholestérol total, notamment le LDL et VLDL, sans abaisser le HDL qui est considéré comme protecteur.
D’ailleurs,un des neuf objectifs du PNNS (programme national Nutrition Santé) qui s’adresse à la population générale est la baisse de 5 % de la cholestérolémie moyenne. Pour cela on peut observer les recommandations de L'ANSM, Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, (ex ASSAPS).
Ces recommandations indiquent que « le traitement diététique est la base de la prise en charge ».
Les 4 recommandations de l'ANSM en cas d’hypercholestérolémie, sont :
une limitation de l'apport en acides gras saturés (graisses d'origine animale : beurre, fromages, viandes grasses, charcuterie), au profit des acides gras mono et poly-insaturés (huile d’olive, fruits oléagineux, poisson gras…)
une augmentation de la consommation en acides gras poly-insaturés oméga 3 (huile de colza, poissons…) ;
une augmentation de la consommation de fibres et micronutriments naturels (fruits, légumes et produits céréaliers) ;
une limitation du cholestérol alimentaire, (œuf, viande de boucherie, fromage…) voire l'utilisation d'aliments enrichis en stérols végétaux.
Bien sur, ces conseils généraux ne prennent pas en compte les quantités ni les proportions spécifiques entre les différents nutriments. Or, cet aspect est essentiel pour adopter une approche pleinement diététique.
Qui mieux qu'un diététicien pourra vous accompagner dans la mise en œuvre de ces principes ?
De plus, il en profitera pour intégrer d'autres paramètres personnels tel que, l’histoire de la maladie, les antécédents, le poids, la taille les autres troubles métaboliques comme un éventuel diabète, les troubles intestinaux...
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